BPCO-BELGIQUE

BPCO-BEL Espace de discussion et de partage sur la Broncho-Pneumonie Chronique Obstructive en Belgique

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#1 31-05-2016 16:41:09

powershot
Administrateur
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Messages : 28

SERETIDE

Composition

seretide-diskus-500

Principes actifs
Salmeterolum (ut Salmeteroli xinafoas).
Fluticasoni-17-propionas.
Excipient
Diskus: Lactosum monohydricum q.s. ad pulverem (le lactose contient des lactoprotéines [0,1–0,2% p/p]).
Nébuliseur-doseur: Norfluranum (HFA 134a, gaz propulseur exempt de CFC); propellentium ad aerosolum.

Forme galénique et quantité de principe actif par unité

Inhalateur pulvérulent multidoseur contenant 60 doses unitaires de 50 µg de salmétérol et 100 µg de propionate de fluticasone.
Inhalateur pulvérulent multidoseur contenant 60 doses unitaires de 50 µg de salmétérol et 250 µg de propionate de fluticasone.
Inhalateur pulvérulent multidoseur contenant 60 doses unitaires de 50 µg de salmétérol et 500 µg de propionate de fluticasone.
Nébuliseur-doseur à 120 inhalations de 25 µg de salmétérol et 50 µg de propionate de fluticasone (éjecté par la soupape).
Nébuliseur-doseur à 120 inhalations de 25 µg de salmétérol et 125 µg de propionate de fluticasone (éjectés par la soupape).
Nébuliseur-doseur à 120 inhalations de 25 µg de salmétérol et 250 µg de propionate de fluticasone (éjectés par la soupape).

INDICATIONS/POSSIBILITÉS D’EMPLOI

Diskus/Nébuliseur-doseur: Traitement de longue durée de l'asthme bronchique chez les adultes et les enfants à partir de 4 ans chez lesquels un traitement associé (bronchodilatateur et corticostéroïde inhalé) est indiqué. En cas de crise aiguë d'asthme, Seretide n'est pas le produit de premier choix.
Un traitement associé par un agoniste-ß à longue durée d'action et un corticostéroïde inhalé ne devrait être instauré que lorsqu'un corticostéroïde inhalé n'entraîne pas à lui seul le succès thérapeutique souhaité.
Diskus: Traitement symptomatique à long terme des patients présentant une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et qui, malgré un traitement régulier par un bronchodilatateur, souffrent de symptômes.

POSOLOGIE/MODE D’EMPLOI

Seretide est réservé à l'inhalation (orale).
Pour assurer un effet thérapeutique optimal, il faut utiliser Seretide régulièrement, même lorsque le patient ne présente pas de symptômes. La dose ne doit être augmentée que sur prescription médicale. Le médecin doit régulièrement évaluer l'état du patient.
Utilisation en cas d'asthme: Prescrire la dose la plus faible permettant d'assurer un contrôle efficace des symptômes.
Si l'asthme d'un patient n'est pas suffisamment contrôlé sous une monothérapie par des corticostéroïdes inhalés, un passage à Seretide à une dose thérapeutique équivalente du corticostéroïde peut améliorer le contrôle de l'asthme. Un traitement associé par un agoniste-ß à longue durée d'action et un corticostéroïde inhalé ne devrait être instauré que lorsqu'un corticostéroïde inhalé n'entraîne pas à lui seul le succès thérapeutique souhaité. Chez les patients dont l'asthme est bien contrôlé sous corticostéroïdes inhalés, le passage à Seretide permet de réduire la dose de corticostéroïdes tout en préservant le même contrôle de l'asthme (voir «Propriétés/Effets»).
Les patients reçoivent une dose de propionate de fluticasone de Seretide adaptée au degré de sévérité de la maladie. Les agonistes-ß à longue durée d'action ne doivent pas être utilisés en cas de crise d'asthme aiguë.
Le patient doit être averti qu'avant le tout premier emploi du nébuliseur-doseur, il faut activer le mécanisme de nébulisation jusqu'à ce que le compteur des doses affiche le chiffre 120. Si le nébuliseur-doseur n'a pas été utilisé pendant une semaine ou plus, il faut également actionner le mécanisme de nébulisation deux fois avant l'emploi.
Posologie usuelle
Diskus
Adultes et adolescents à partir de 12 ans:
Asthme bronchique: 2 fois par jour, 1 dose unitaire de Seretide Diskus à la concentration choisie (100, 250 ou 500 µg de propionate de fluticasone et toujours 50 µg de salmétérol).
BPCO: 2 fois par jour, 1 dose unitaire de Seretide 500 Diskus (= 500 µg de propionate de fluticasone et 50 µg de salmétérol).
Enfants de 4 ans et plus:
Asthme bronchique: 2 fois par jour, 1 dose unitaire de Seretide 100 Diskus (= 100 µg de propionate de fluticasone et 50 µg de salmétérol).
Nébuliseur-doseur:
Adultes et adolescents à partir de 12 ans: 2 fois par jour 2 doses unitaires de Seretide à la concentration retenue (soit 50, 125 ou 250 µg de propionate de fluticasone et 25 µg de salmétérol par dose unitaire).
Enfants de plus de 4 ans: 2 fois par jour 2 doses unitaires de Seretide 50 (soit 50 µg de propionate de fluticasone et 25 µg de salmétérol par dose unitaire).
Lors de l'emploi de Seretide Nébuliseur-doseur, le recours à une chambre à inhaler est recommandé.

DISKUS/NÉBULISEUR-DOSEUR:

Enfants de moins de 4 ans: Les études disponibles à l'heure actuelle ne sont pas suffisantes pour que l'on puisse recommander l'utilisation de ce médicament chez les enfants de moins de 4 ans.

POSOLOGIES PARTICULIÈRES

En cas d'asthme grave, il convient de répéter régulièrement les examens de contrôle car il peut apparaître des situations engageant le pronostic vital. Les patients atteints d'asthme sévère présentent des symptômes permanents, des exacerbations fréquentes, des valeurs du DEP (débit expiratoire de pointe) inférieures à 60% de la valeur normale et une variabilité du DEP de plus de 30%, phénomènes qui ne se normalisent pas malgré l'administration d'un bronchodilatateur. Chez ces patients, il convient d'utiliser une corticothérapie à forte dose, en inhalation ou par voie orale. Une aggravation soudaine des symptômes peut imposer une augmentation de la dose de corticoïde, qui doit être effectuée sous surveillance médicale.
Pour ce faire, il ne faut toutefois pas augmenter la fréquence d'administration de la préparation combinée. Si la situation est instable, envisager de passer à des préparations contenant un seul principe actif.
Il n'est pas nécessaire d'ajuster la posologie chez les personnes âgées ou en cas d'altération de la fonction rénale.
L'effet du salmétérol apparaît en l'espace de 10 à 20 minutes. C'est pourquoi, en cas de crise aiguë d'asthme, il convient d'administrer un agoniste-ß dont l'effet apparaît rapidement.
Il faut dire aux patients de ne pas arrêter le traitement ou le réduire de leur propre initiative, même s'ils se sentent mieux sous traitement par Seretide.

CONTRE-INDICATIONS

Hypersensibilité à l'un des composants de Seretide.

Mises en garde et précautions

Seretide n'est pas adapté au traitement des crises aiguës d'asthme. Dans de telles situations, il convient d'utiliser un bronchodilatateur dont l'effet apparaît rapidement et est de courte durée (par exemple salbutamol).
Il faut surveiller la réponse au traitement en pratiquant des explorations fonctionnelles respiratoires.
Il faut dire au patient qu'en cas de dyspnée aiguë ou s'aggravant rapidement, il doit immédiatement consulter le médecin ou l'hôpital le plus proche si des inhalations supplémentaires d'un ß2-stimulant d'effet rapide et de courte durée n'apportent pas une amélioration suffisante.

La nécessité d'augmenter la dose d'agoniste-ß2 d'effet bref peut indiquer une aggravation de la maladie sous-jacente. Ces patients doivent être examinés par un médecin.
Une aggravation brusque et progressive de l'asthme peut engager le pronostic vital. C'est pourquoi, dans de tels cas, il convient de réexaminer le patient et d'envisager une augmentation de la posologie de la corticothérapie déjà existante. Le cas échéant, il faut passer à des produits contenant un seul principe actif.
Chez les patients asthmatiques, il ne faut pas arrêter brutalement le traitement par Seretide mais diminuer progressivement la dose sous contrôle médical, faute de quoi une exacerbation est possible. Chez les patients présentant une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), l'arrêt du traitement par Seretide risque de provoquer une décompensation symptomatique. Cet arrêt doit donc également être effectué sous surveillance médicale.
Une survenue accrue de pneumonies a été rapportée dans des études sur Seretide auprès de patients souffrant de BPCO (voir «Effets indésirables»). Le médecin doit par conséquent être attentif à ce sujet, étant donné que les symptômes cliniques d'une pneumonie peuvent souvent être similaires aux symptômes d'une exacerbation de la BPCO.

Chez les patients à risque, il est recommandé de mesurer quotidiennement le débit expiratoire de pointe.
Comme tous les médicaments qui contiennent des agonistes-ß2, Seretide doit être utilisé avec prudence chez les patients hypertendus, de même qu'en cas de sténose sous-aortique hypertrophique idiopathique, de troubles cardio-vasculaires accompagnés d'arythmies, d'infarctus du myocarde récent et de diabète.
Il faut également être prudent en cas d'hyperthyroïdie.
Des effets cardiovasculaires tels qu'une augmentation de la tension artérielle systolique et de la fréquence cardiaque peuvent occasionnellement survenir avec tous les médicaments sympathomimétiques, principalement à une posologie supérieure à celle thérapeutiquement recommandée. Pour cette raison, le salmétérol et le propionate de fluticasone seront utilisés avec précaution chez les patients souffrant de maladies cardiovasculaires préexistantes. Une diminution transitoire du potassium sérique peut survenir avec tous les médicaments sympathomimétiques à dose thérapeutique élevée. Par conséquent, le salmétérol et le propionate de fluticasone seront utilisés avec prudence chez les patients qui ont une prédisposition à présenter des taux sériques de potassium faibles.
Il faut être particulièrement prudent chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire active ou latente ou de mycoses pulmonaires. Il ne faut pas utiliser Seretide quand un traitement tuberculostatique ou antifongique approprié ne peut pas être assuré en même temps.

Prudence en cas d'insuffisance hépatique: Etant donné que le salmétérol et le propionate de fluticasone sont essentiellement éliminés par le foie, leur accumulation est possible en cas d'insuffisance hépatique; les patients concernés doivent donc être étroitement surveillés.
Les corticoïdes administrés en inhalation, notamment en traitement prolongé à fortes doses, peuvent provoquer des effets secondaires systémiques. Toutefois, le risque d'apparition de tels effets est inférieur à celui encouru avec les corticoïdes oraux (voir aussi «Surdosage»).

Outre un syndrome de Cushing et des symptômes cushingoïdes, les effets secondaires systémiques suivants sont possibles: inhibition de la fonction corticosurrénalienne, parfois associée à des épisodes hypoglycémiques, ralentissement de la croissance chez l'enfant et l'adolescent, diminution de la densité osseuse, cataracte et glaucome. Chez l'asthmatique, il est donc important de choisir la dose de stéroïde inhalé la plus faible possible qui permette de maintenir une bonne efficacité.

Dans les cas d'urgence ou dans des situations liées au patient lui-même et susceptibles de provoquer un stress, il faut toujours penser à la possibilité d'une réduction de la réponse adrénergique et envisager une corticothérapie appropriée (voir «Surdosage»).

Chez l'enfant, les effets à long terme des corticoïdes inhalés ne sont par parfaitement connus. Par principe, le médecin doit soigneusement observer la croissance des enfants soumis à une corticothérapie prolongée.
Il faut tenir compte du fait que, lors du remplacement de la corticothérapie orale par des inhalations de propionate de fluticasone, la diminution de la capacité de réserve surrénalienne peut persister pendant un certain temps.
Chez les patients chez lesquels une corticothérapie prolongée par voie systémique ou par inhalation de fortes doses a déjà provoqué une diminution de la fonction corticosurrénalienne, il faut être très prudent lors de l'arrêt ou de la réduction de la dose du corticoïde.

Après le remplacement d'une corticothérapie générale par Seretide, il faut particulièrement surveiller les patients dont la fonction corticosurrénalienne est encore perturbée, afin qu'en cas de danger, par exemple blessures, intervention chirurgicale ou infection grave, la fonction corticosurrénalienne soit suffisante. Chez certains patients, de telles circonstances exigent l'administration supplémentaire de corticoïdes systémiques; il est en outre recommandé de remettre au patient une carte de santé mentionnant qu'en cas de situation stressante, il aura besoin de corticoïdes systémiques.
Dans de rares cas, une corticothérapie inhalée peut révéler une affection sous-jacente s'accompagnant d'une éosinophilie (par exemple syndrome de Churg-Strauss). Ces cas ont habituellement été mis en rapport avec l'arrêt d'une corticothérapie systémique ou avec la réduction de sa posologie. Aucun lien de causalité direct n'a été établi.
De même, lors du remplacement d'une corticothérapie générale par des corticoïdes inhalés, il peut apparaître des allergies autres que bronchiques, qui étaient précédemment supprimées par la corticothérapie générale.

Il ne faut jamais arrêter brutalement un traitement par Seretide sans envisager de traitement de remplacement.
De très rares cas d'une augmentation de la glycémie (voir «Effets indésirables») ont été rapportés. Il faut en tenir compte avant d'instaurer un traitement chez des patients diabétiques.
Les résultats d'une étude menée chez des sujets sains à propos des interactions révèlent que le ritonavir (un puissant inhibiteur du cytochrome P450 3A4) peut fortement augmenter les taux plasmatiques de propionate de fluticasone, ce qui peut déboucher sur une diminution des concentrations plasmatiques de cortisol. Depuis la mise sur le marché des médicaments contenant du propionate de fluticasone, on a signalé des interactions cliniquement notables chez les patients recevant à la fois du ritonavir et du propionate de fluticasone; ces interactions ont entraîné des effets secondaires systémiques typiques des corticoïdes, dont un syndrome de Cushing et une inhibition corticosurrénalienne. Il ne faut donc utiliser simultanément du ritonavir et du propionate de fluticasone que si le bénéfice thérapeutique escompté pour le patient l'emporte sur le risque d'effets secondaires systémiques dus aux corticoïdes (voir «Interactions»).

Les données d'une étude américaine de grande ampleur (SMART) qui a analysé la tolérance du salmétérol ou du placebo en plus du traitement utilisé habituellement chez les asthmatiques n'ont pas mis en évidence de différence entre les deux groupes de traitement pour ce qui concerne le paramètre primaire (événements indésirables graves dans la région des voies respiratoires ou événements indésirables graves en rapport avec l'asthme, comprenant les cas de décès). Une autre analyse a mis en évidence un nombre plus important de décès, faible mais statistiquement significatif, en rapport avec l'asthme sous salmétérol au cours d'un traitement de 28 semaines (13 cas sur 13176 patients) par rapport au placebo (3 cas sur 13179 patients). Ce résultat a entraîné un arrêt prématuré de ces études. Dans une analyse par sous-groupes, aucune différence significative n'a été démontrée au sein du groupe de Caucasiens, mais un risque éventuellement accru a pu être mis en évidence chez les Afro-américains en ce qui concerne les effets indésirables sévères au niveau des voies respiratoires (20 patients versus 7 patients), les effets indésirables sévères en rapport avec l'asthme (19 patients versus 4 patients) et les décès en rapport avec l'asthme (7 patients versus 1 patient). Dans le groupe des patients qui utilisaient le salmétérol au début de l'étude, dans le cadre de leur traitement habituel, mais aucun corticostéroïde inhalé, le nombre de décès en rapport avec l'asthme était plus élevé que dans le groupe sous placebo (9 patients versus 0 patient). Entre le groupe sous placebo et le groupe sous salmétérol des Caucasiens qui ont utilisé au début de l'étude un corticostéroïde inhalé dans le cadre de leur traitement habituel, on a observé également une petite différence concernant les cas de décès d'ordre respiratoire mais celle-ci n'était pas significative (7/4586 vs 3/4637). Pour ce qui concerne les décès en rapport avec l'asthme, on n'a toutefois pas observé de différence (1/4586 vs 1/4637).

Il a été observé dans une étude d'interactions que l'administration simultanée de kétoconazole systémique augmente l'exposition au salmétérol. Ceci peut entraîner un allongement de l'intervalle QTc. L'administration simultanée d'inhibiteurs puissants du CYP3A4 (p.ex. kétoconazole) et de salmétérol est donc déconseillée (voir «Interactions» et «Pharmacocinétique»).

Comme dans le cadre d'autres traitements par inhalation, une survenue de bronchospasmes paradoxaux (caractérisés par des sifflements respiratoires directement après l'administration) est possible. Si cela se produit, il faut administrer des bronchodilatateurs à inhaler de courte durée d'action. Le traitement par Seretide doit être interrompu et le patient doit être examiné. Au besoin, Seretide doit être remplacé par un autre traitement.
On a rapporté des effets indésirables pharmacologiques de l'agoniste ß2-adrénergique, p.ex. des tremblements, des palpitations cardiaques et des céphalées. Ces effets sont généralement de nature transitoire et diminuent au cours du traitement régulier (voir «Effets indésirables»).

INTERACTION

Les patients traités par un agoniste-ß2 (par exemple Seretide) ne doivent jamais recevoir de ß-bloquants non sélectifs (par exemple propranolol). La prudence est également de rigueur lors de l'administration de ß-bloquants cardiosélectifs.
Il n'existe pas d'études concernant les interactions entre Seretide et d'autres agonistes-ß2 ou des anticholinergiques.
Le principe actif salmétérol pourrait avoir des effets additifs avec les deux classes de substances.

Une étude dans laquelle des sujets sains ont reçu à plusieurs reprises des doses de salmétérol et d'érythromycine, n'a cependant révélé, avec l'érythromycine utilisée à une posologie de 500 mg trois fois par jour, aucune différence significative en ce qui concerne les effets sur la pharmacodynamie.
En raison de son important métabolisme de premier passage et de sa clairance plasmatique élevée dans l'intestin et le foie, due au cytochrome P450 3A4, Seretide Diskus utilisé en inhalation entraîne normalement de faibles concentrations plasmatiques de propionate de fluticasone.

Les résultats d'une étude menée chez des sujets sains à propos des interactions révèlent toutefois que le ritonavir (un puissant inhibiteur du cytochrome P450 3A4) peut fortement augmenter les taux plasmatiques de propionate de fluticasone, ce qui peut déboucher sur une diminution des concentrations plasmatiques de cortisol. Depuis la mise sur le marché des médicaments contenant du propionate de fluticasone, on a signalé des interactions cliniquement notables chez les patients recevant à la fois du ritonavir et du propionate de fluticasone; ces interactions ont entraîné des effets secondaires systémiques typiques des corticoïdes, dont un syndrome de Cushing et une inhibition corticosurrénalienne. Il ne faut donc utiliser simultanément du ritonavir et du propionate de fluticasone que si le bénéfice thérapeutique escompté pour le patient l'emporte sur le risque d'effets secondaires systémiques dus aux corticoïdes.

Des études ont montré que d'autres inhibiteurs du cytochrome P450 3A4 (l'érythromycine, le kétoconazole) ne provoquent qu'une faible augmentation des taux plasmatiques de propionate de fluticasone. Il faut étroitement surveiller tout traitement concomitant par Seretide Diskus et de puissants inhibiteurs du cytochrome P450 3A4 (par exemple kétoconazole), car il y a un risque d'augmentation de l'exposition systémique au propionate de fluticasone.
Les inhibiteurs de la MAO, les antidépresseurs tricycliques, la L-dopa, la L-thyroxine, l'ocytocine et certains anti-arythmiques peuvent renforcer les effets indésirables cardio-vasculaires des ß-sympathomimétiques et, donc, ceux de Seretide. Avec les xanthines, il y a un risque d'hypokaliémie.

L'administration simultanée de kétoconazole et de salmétérol a entraîné une augmentation significative de l'exposition plasmatique au salmétérol (multiplication par 1,4 de la Cmax et par 15 de l'AUC). Ceci peut provoquer un allongement de l'intervalle QTc (voir «Mises en garde et précautions» et «Pharmacocinétique»).

Lors de l'administration simultanée de Seretide, les agonistes-ß2 d'effet bref sont efficaces et doivent être fournis aux patients à titre de «médicaments de secours».

GROSSESSE/ALLAITEMENT

GROSSESSE:

L'expérience acquise en matière d'emploi de Seretide au cours de la grossesse est limitée. Une utilisation pendant la grossesse ne devrait être envisagée que si le bénéfice escompté pour la mère justifie les risques potentiels pour le fœtus.
Par rapport à d'autres corticostéroïdes inhalés, une étude épidémiologique rétrospective n'a fourni aucun indice de risque accru de malformations congénitales significatives après une exposition au propionate de fluticasone pendant le premier trimestre de la grossesse (cf. «Propriétés/Effets»).

Des expérimentations animales montrent que l'administration systémique de doses extrêmement fortes des deux composantes de l'association ou de l'association elle-même induit sur le fœtus les effets prévisibles pour les agonistes-ß2 et les corticoïdes.

Toutefois, des études plus approfondies, réalisées avec des substances de ces deux classes, révèlent qu'aux doses thérapeutiques, il n'y a pas lieu de craindre ces effets. La prudence est donc de rigueur lors d'une utilisation de Seretide pendant la grossesse.

En clinique, on utilise les agonistes-ß2 par voie parentérale à fortes doses pour obtenir une relaxation de l'utérus et différer l'accouchement. Il n'existe pas d'études sur les effets du salmétérol pendant le travail ou l'accouchement. Chez des rates traitées par des doses orales fortes, un léger allongement de la durée de la gestation a été constaté. Il ne faut donc pas utiliser ce médicament pendant l'accouchement, sauf nécessité impérieuse.

ALLAITEMENT:

Etant donné que les taux plasmatiques de salmétérol et de fluticasone sont très faibles après l'inhalation d'une dose thérapeutique, on peut supposer que les concentrations dans le lait maternel sont également très faibles. Néanmoins, faute d'expérience en ce domaine, il ne faut pas utiliser Seretide pendant l'allaitement, sauf si le bénéfice escompté pour la mère justifie les risques potentiels pour l'enfant.

FERTILITÉ

On ne dispose pas de données sur la fertilité humaine. Les expérimentations animales n'ont fourni aucun indice d'une influence du propionate de fluticasone ou du xinafoate de salmétérol sur la fertilité des femelles ou des mâles (voir «Données précliniques»).

Effet sur l’aptitude à la conduite et l’utilisation de machines
Il n'existe aucune étude portant spécifiquement sur l'influence de Seretide sur l'aptitude à conduire un véhicule ou à utiliser des machines; cependant, les propriétés pharmacologiques des deux substances ne suggèrent aucune perturbation à cet égard.

EFFETS INDÉSIRABLES

Tous les effets indésirables associés aux composants individuels xinafoate de salmétérol et propionate de fluticasone sont listés ci-dessous. Il n'existe pas d'effets indésirables attribuables à l'association des deux substances actives au-delà des effets indésirables des monosubstances.
Les effets indésirables sont classés ci-dessous par classe d'organes et par fréquence. Les fréquences des effets indésirables sont définies comme suit: «très fréquents» (>1/10), «fréquents» (=1/100 et 1/10) «occasionnels» (=1/1000 et 1/100), «rares» (=1/10'000 et 1/1000) et «très rares» (1/10'000). La plupart des fréquences ont été déterminées à partir des données cumulées d'études cliniques (23 études sur l'asthme, 7 études sur la BPCO). Les effets indésirables très rares ont été saisis sur la base de rapports spontanés. Les rapports spontanés ne permettent qu'une estimation très approximative de l'incidence réelle des effets indésirables en question.
Infections et infestations

Fréquents: Infection de la muqueuse bucco-pharyngée à Candida albicans, pneumonie (chez des patients souffrant de BPCO).
Rare: Infection œsophagienne à Candida albicans.
Affections du système immunitaire
Réactions d'hypersensibilité comme:
Occasionnels: Réactions cutanées d'hypersensibilité, dyspnée.
Rares: Réactions anaphylactiques.
Affections endocriniennes
Les effets indésirables systémiques possibles englobent (voir «Mises en garde et précautions»):
Occasionnels: cataracte.
Rares: glaucome.
Troubles du métabolisme et de la nutrition
Occasionnels: Hyperglycémie.
Affections psychiatriques
Occasionnels: Anxiété, troubles du sommeil.
Rares: Modifications du comportement telles qu'hyperactivité ou irritabilité (surtout chez l'enfant).
Affections du système nerveux
Très fréquents: Céphalées (voir «Mises en garde et précautions»).
Occasionnels: Tremblement (voir «Mises en garde et précautions»).
Affections cardiaques
Occasionnels: Palpitations cardiaques (voir «Mises en garde et précautions»), tachycardie, fibrillation auriculaire.
Rares: Arythmies cardiaques, y compris tachycardie supraventriculaire et extrasystoles.
Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales
Fréquents: Enrouement, dysphonie.
Occasionnels: Irritations de la muqueuse bucco-pharyngée.
Affections de la peau et du tissu sous-cutané
Occasionnels: Contusions.
Affections musculo-squelettiques et du tissu conjonctif
Fréquents: Crampes musculaires, arthralgies.
Données post-commercialisation:
Affections du système immunitaire
Réactions d'hypersensibilité telles que:
Angio-œdème (surtout œdèmes du visage et œdèmes bucco-pharyngés).
Affections endocriniennes
Les effets indésirables systémiques possibles englobent (voir «Mises en garde et précautions»):
Syndrome de Cushing, symptômes cushingoïdes, inhibition de la fonction corticosurrénalienne, retards de croissance chez les enfants et adolescents, diminution de la densité minérale osseuse.
Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales
Bronchospasme paradoxal (voir «Mises en garde et précautions»).

Salmétérol:
Comme les autres agonistes ß2, le salmétérol peut provoquer un allongement en fonction de la dose de l'intervalle QTc. Des allongements de l'intervalle QTc dépassant le seuil de 0,45 s ne sont apparus qu'à des posologies supérieures au domaine thérapeutique recommandé. On a signalé des effets indésirables liés aux propriétés pharmacologiques des agonistes ß2, tels que tremblement ou céphalées. En général, ces effets indésirables ne sont que temporaires et s'atténuent pendant le cours du traitement.

Propionate de fluticasone:
En cas de muguet, il est recommandé d'utiliser un antifongique local; le traitement avec Seretide Diskus peut être poursuivi. On peut dans une large mesure éviter les effets indésirables tels que muguet ou enrouement en inhalant le médicament juste avant un repas ou en se rinçant la bouche à l'eau ou en effectuant des gargarismes à l'eau après l'utilisation.
Le remplacement d'une corticothérapie systémique par Axotide ou Seretide peut donner lieu à l'apparition d'allergies, par exemple rhinite allergique ou eczémas, qui avaient été préalablement supprimés par la corticothérapie systémique. Il faut traiter ces allergies par des antihistaminiques et par des corticoïdes à effet local. Après l'arrêt de la corticothérapie systémique, certains patients ne se sentent pas bien, malgré une stabilité ou une amélioration de leur fonction respiratoire. Chez ces patients, il faut contrôler la fonction corticosurrénalienne.
D'une manière générale, les corticoïdes administrés en inhalation risquent de provoquer des effets indésirables systémiques, surtout s'ils sont utilisés à forte dose et pendant longtemps (voir aussi «Mises en garde et précautions», «Surdosage» et «Interactions»).

Association salmétérol/propionate de fluticasone:
Comme avec les autres traitements par inhalation, il ne faut pas oublier d'envisager l'éventualité d'un bronchospasme paradoxal. Si un tel phénomène se produit, il faut immédiatement faire inhaler des bronchodilatateurs à courte durée d'action, arrêter le traitement par Seretide, examiner le patient et au besoin passer à un autre traitement.
Dans les études effectuées chez les patients présentant une BPCO, des cas de pneumonie ont été rapportés. Dans l'étude TORCH menée sur trois ans, 16% des patients traités par Seretide faisaient état de pneumonie, par rapport à 9% des patients du groupe sous placebo (voir «Propriétés/Effets»).
Diskus: Dans des cas isolés, on a signalé l'apparition de réactions allergiques sévères, y compris un choc anaphylactique, après l'inhalation de médicaments à visée pulmonaire contenant du lactose/des lactoprotéines. La cause était une allergie sous-jacente aux lactoprotéines.

SURDOSAGE

Les informations actuellement disponibles concernant le surdosage de Seretide, salmétérol et/ou propionate de fluticasone sont présentées ci-dessous:
Les symptômes et signes attendus d'un surdosage de salmétérol sont typiques d'une stimulation excessive des récepteurs ß2-adrénergiques tels que tremblements des muscles squelettiques (en particulier, des mains), céphalées, augmentation de la fréquence cardiaque, élévation de la tension artérielle systolique et hypokaliémie.
L'inhalation aiguë de doses supérieures à la posologie recommandée peut provoquer une inhibition temporaire de l'axe hypothalamo-hypophyso-corticosurrénalien; celle-ci n'impose généralement pas de mesures d'urgence et disparaît en quelques jours.

Cependant, l'inhalation prolongée de doses supérieures à celles recommandées peut entraîner une inhibition significative de la fonction corticosurrénalienne. De très rares cas d'insuffisance corticosurrénalienne aiguë ont été signalés, surtout chez des enfants qui avaient inhalé pendant longtemps (plusieurs mois, voire des années) des doses supérieures à la posologie recommandée. Chez ces enfants on a observé, entre autres, une hypoglycémie et, en conséquence, des troubles de la conscience et/ou des convulsions. Des situations telles qu'un traumatisme, une intervention chirurgicale, une infection ou une réduction rapide de la dose de propionate de fluticasone pourraient déclencher la survenue d'une insuffisance corticosurrénalienne aiguë.
Il est déconseillé de prescrire Seretide à des doses supérieures aux posologies autorisées. Il est important de contrôler régulièrement le traitement et de ramener la dose par paliers à la plus faible posologie recommandée permettant un contrôle efficace de la maladie à traiter (voir «Posologie/Mode d'emploi»).

Il n'existe aucun traitement spécifique du surdosage de Seretide. Dans le cas d'un surdosage, le patient doit recevoir un traitement de soutien et être surveillé si nécessaire.
La marche à suivre ultérieure dépendra des exigences cliniques ou des recommandations éventuelles du centre d'information toxicologique.

Propriétés/Effets
Code ATC: R03AK06
Mécanisme d'action
Seretide contient les principes actifs salmétérol et propionate de fluticasone, dont les mécanismes d'action sont différents.
Salmétérol: Le salmétérol stimule sélectivement les récepteurs ß2-adrénergiques et procure, du fait de sa longue chaîne latérale qui se lie à l'exo-site du récepteur, une protection efficace contre la bronchoconstriction induite par l'histamine et induit une bronchodilatation de longue durée (plus de 12 heures).

Des tests effectués in vitro montrent que le salmétérol, de même que d'autres substances ß-adrénergiques, inhibe la libération des médiateurs des mastocytes (comme l'histamine, les leucotriènes et la prostaglandine D2) dans le poumon humain.

Chez l'homme, le salmétérol inhibe la réaction immédiate et retardée aux allergènes inhalés; l'inhibition de la réaction retardée persiste plus de 30 heures, après l'utilisation d'une dose unique, lorsque l'effet bronchodilatateur n'est déjà plus décelable. Une dose unique suffit à diminuer l'hyperréactivité bronchique.

Propionate de fluticasone: Le propionate de fluticasone exerce une action anti-inflammatoire. Son administration par inhalation lui permet d'agir directement dans le poumon et de réduire la fréquence de survenue de symptômes et d'exacerbations de l'asthme. Utilisé en inhalation à la posologie usuelle, le propionate de fluticasone a l'avantage de maintenir la fonction corticosurrénalienne dans les limites physiologiques.
Utilisés de façon régulière dans l'asthme, le salmétérol diminue les symptômes de bronchoconstriction et le propionate de fluticasone améliore la fonction pulmonaire et prévient une exacerbation de la maladie.

EFFICACITÉ CLINIQUE
ASTHME

Une importante étude de 12 mois (Gaining Optimal Asthma ControL, étude GOAL) a analysé l'efficacité et la sécurité d'emploi de Seretide par rapport à une monothérapie par stéroïdes inhalés chez 3416 patients asthmatiques. Comme paramètre cible a été défini le degré du contrôle de l'asthme. La dose a été augmentée à intervalles de 12 semaines jusqu'au «contrôle total de l'asthme»** ou au dosage maximal de la médication à l'étude. Un patient avait atteint un «bon contrôle de l'asthme»* ou le «contrôle total de l'asthme» lorsque les critères ci-dessous étaient remplis pendant au moins 7 des 8 dernières semaines de traitement. L'étude a montré que
71% des patients sous Seretide ont obtenu un «bon contrôle de l'asthme»*, tandis que ce degré du contrôle de l'asthme a été atteint chez 59% des patients sous le stéroïde inhalé seul.
41% des patients sous Seretide ont atteint le «contrôle total de l'asthme»**, tandis que le même degré du contrôle de l'asthme a été observé chez 28% des patients sous le stéroïde inhalé seul.
Un «bon contrôle de l'asthme» et un «contrôle total de l'asthme» ont été obtenus plus rapidement sous Seretide que sous monothérapie par stéroïde inhalé et avec une dose de corticostéroïdes plus faible.

Par ailleurs, l'étude GOAL a montré que le taux d'exacerbations dans le groupe Seretide était de 29% inférieur à celui du groupe traité par le corticostéroïde inhalé seul.
la thérapie visant à obtenir un «contrôle total de l'asthme» ou un «bon contrôle de l'asthme» a permis d'améliorer la qualité de vie des patients. 61% des patients ont rapporté une réduction minimale ou aucune réduction de la qualité de vie après le traitement par Seretide, par rapport à seulement 8% des patients au début de l'étude. La qualité de vie a été évaluée au moyen d'un questionnaire spécifique de l'asthme.

* «Bon contrôle de l'asthme»: =2 jours avec des symptômes d'asthme et avec un score de symptômes supérieur à 1 (un score de symptômes de 1 est défini comme «des symptômes d'asthme pendant une brève période de la journée»), utilisation d'une médication d'urgence =2 jours et =4 fois/semaine, valeurs matinales de DEP =80% de la valeur normale, pas de réveil nocturne, pas d'exacerbations et pas d'effets indésirables ayant entraîné un changement thérapeutique.

** «Contrôle total de l'asthme»: pas de symptômes, pas d'utilisation de médication d'urgence, toutes les valeurs matinales du DEP supérieures à =80% de la valeur normale, pas de réveil nocturne, pas d'exacerbations et pas d'effets indésirables ayant entraîné un changement thérapeutique.

Dans deux autres études, les patients traités par Seretide, par rapport aux patients qui ont reçu des stéroïdes inhalés en monothérapie, ont atteint une meilleure fonction pulmonaire, passé plus de jours sans symptômes asthmatiques et utilisé moins de médication d'urgence, bien que le groupe Seretide ait reçu une dose de corticostéroïdes inférieure de 60% à celle du groupe de référence. Le contrôle des paramètres inflammatoires (mesurés par des biopsies bronchiques et des lavages bronchiques) a été maintenu dans les deux groupes.

D'autres études ont permis de démontrer qu'un traitement par Seretide, par rapport aux composantes individuelles ou au placebo, améliore significativement les symptômes asthmatiques et la fonction pulmonaire et réduit significativement la consommation des médications d'urgence. Les résultats de l'étude GOAL ont montré que ces améliorations sous Seretide persistent pendant au moins 12 mois.

BPCO

Dans l'étude TORCH (TOwards a Revolution in COPD Health), menée sur trois ans, les effets thérapeutiques de Seretide Diskus 50/500 µg, 1 inhalation 2 fois par jour, du salmétérol, Diskus 50 µg, 1 inhalation 2 fois par jour, du propionate de fluticasone (PF), Diskus 500 µg, 1 inhalation 2 fois par jour ou d'un placebo ont été examinés chez 6112 patients présentant une BPCO, en termes de mortalité toutes causes confondues («all-cause mortality»). Les patients présentant une BPCO modérée à sévère et dont la valeur initiale de VEMS (avant l'utilisation d'un bronchodilatateur) était 60% de la valeur normale prédite ont été attribués par randomisation à un traitement médicamenteux effectué en double insu. Les patients étaient autorisés à se soumettre au cours de l'étude à un traitement courant de la BPCO, à l'exception d'autres corticostéroïdes à inhaler, de bronchodilatateurs à action prolongée (y compris l'association) et de l'administration chronique de corticostéroïdes systémiques. Au bout de trois ans, l'état de survie de l'ensemble des patients a été établi, qu'ils aient ou non arrêté la médication à l'étude. Le critère primaire était la diminution de la mortalité globale, établie après trois ans sous Seretide, par comparaison avec le placebo.
En 3 ans, Seretide a réduit de 17,5% le risque de décès en comparaison avec le placebo (Hazard Ratio de 0,825 (IC à 95% 0,68; 1,00, p=0,052; tous corrigés sur analyses intérimaires). La comparaison du salmétérol avec le placebo (p = 0,180) a révélé une diminution de la mortalité globale de 12% en trois ans, celle du PF avec le placebo (p=0,525) une augmentation de 6%.
Une analyse de soutien, effectuée selon le modèle de risque proportionnel selon Cox, a révélé un rapport de risques («hazard ratio») de 0,811 (IC à 95% 0,670; 0,982, p=0,031) pour Seretide par rapport au placebo. Cela représente une diminution du risque de décès de 19% en trois ans. Le modèle a été corrigé pour des facteurs majeurs (état tabagique, âge, sexe, origine ethnique, VEMS initial et indice de masse corporelle (BMI)). Il n'y avait aucun indice évoquant une différence entre les effets thérapeutiques pour ces facteurs.
Le pourcentage des patients décédés dans les 3 ans pour des causes relevant d'une BPCO a été de 6,0% pour le placebo, de 6,1% pour le salmétérol, de 6,9% pour le PF et de 4,7% pour Seretide.
Seretide a réduit de 25% (IC à 95%: 19% à 31%; p0,001) le taux d'exacerbations moyennes à sévères par rapport au placebo, de 12% par rapport au salmétérol (IC à 95%: 5% à 19%, p=0,002) et de 9% (IC à 95%: 1% à 16%, p=0,024) par rapport au PF. Le salmétérol et le PF ont entraîné respectivement une réduction significative des taux d'exacerbations de 15% (IC à 95%: 7% à 22%; p >0,001) et de 18% (IC à 95%: 11% à 24%; p>0,001) par rapport au placebo.

La qualité de vie relative à la santé, établie au moyen du questionnaire «St George's Respiratory Questionnaire» (SGRQ), a pu être améliorée par tous les traitements par rapport au placebo. L'amélioration moyenne sur trois ans s'élevait à -3,1 unités (IC à 95%: -4,1 à -2,1; p0,001) pour Seretide par rapport au placebo, à -2,2 unités (p0,001) par rapport au salmétérol et à -1,2 unités (p=0,017) par rapport au PF.
Pendant la phase thérapeutique de 3 ans, les valeurs de VEMS chez les sujets traités par Seretide étaient supérieures à celles constatées chez les sujets maintenus sous placebo (différence moyenne sur 3 ans de 92 ml, IC à 95%: 75 à 108 ml; p0,001). Seretide s'est aussi montré plus efficace que le salmétérol ou le propionate de fluticasone en ce qui concerne l'amélioration du VEMS (différence moyenne de 50 ml, p0,001 pour le salmétérol et de 44 ml, p0,001 pour le PF).

La probabilité estimée de subir, dans les 3 ans, une pneumonie en tant qu'événement indésirable, était de l'ordre de 12,3% pour le placebo, de 13,3% pour le salmétérol, de 18,3% pour le PF et de 19,6% pour Seretide (Hazard Ratio pour Seretide par rapport au placebo: 1,64, IC à 95%: 1,33 à 2,01, p0,001). Il n'y avait aucune augmentation des cas de décès relevant d'une pneumonie; le nombre des décès survenus au cours du traitement pour lesquels une pneumonie a été classée comme cause primaire s'élevait à 7 pour le placebo, 9 pour le salmétérol, à 13 pour le PF et à 8 pour Seretide. Aucune différence significative n'a été observée en ce qui concerne la probabilité de fractures osseuses (5,1% pour le placebo, 5,1% pour le salmétérol, 5,4% pour le PF et 6,3% pour Seretide; Hazard Ratio pour Seretide par rapport au placebo: 1,22, IC à 95%: 0,87 à 1,72, p=0,248). L'incidence d'événements indésirables, tels qu'affections oculaires, affections osseuses et troubles de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, a été négligeable, aucune différence entre les divers traitements n'ayant été observée. Il n'y avait pas non plus d'indices suggérant une majoration d'événements indésirables au niveau cardiaque dans les groupes traités par le salmétérol.

Lors d'une application régulière de Seretide 500 Diskus en cas de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), une amélioration rapide et significative de la fonction pulmonaire et une diminution des exacerbations ont été démontrées dans le cadre de deux études cliniques contrôlées avec placebo d'une durée de 6 à 12 mois.
Médicaments contenant du propionate de fluticasone (PF) dans le traitement de l'asthme pendant la grossesse

Une étude observationnelle épidémiologique de cohorte, réalisée de façon rétrospective à partir de dossiers électroniques de patients au Royaume-Uni, a analysé le risque de malformations congénitales significatives (MCS) après l'exposition, au cours du premier trimestre de la grossesse, à l'inhalation de PF seul ou l'inhalation d'une association de salmétérol/PF en comparaison avec un CSI (corticostéroïde inhalé) sans PF. Cette étude n'a inclus aucun groupe de comparaison sous placebo.

131 MCS diagnostiquées ont été identifiées sur 5362 grossesses avec exposition aux CSI au cours du premier trimestre de la grossesse dans la cohorte des asthmatiques. 1612 femmes (30%) avaient été exposées au PF ou au salmétérol/PF, avec 42 cas diagnostiqués de MCS. L'odds ratio ajusté pour une MCS diagnostiquée en l'espace d'un an sous exposition au PF versus CSI sans PF était de 1,1 (IC à 95%: 0,5 à 2,3) chez les femmes sous un traitement anti-asthmatique correspondant au 2e palier d'après la GINA, et de 1,2 (IC à 95%: 0,7 à 2,0) chez les femmes sous un traitement anti-asthmatique correspondant au palier 3 ou supérieur d'après la GINA. Aucune différence du risque de MCS n'a été constatée entre l'exposition au PF seul et l'exposition au salmétérol/PF dans le premier trimestre de la grossesse. Le risque absolu de MCS à travers tous les degrés de sévérité de l'asthme était de 2,0 à 2,9 cas sur 100 grossesses avec exposition au PF. Ce taux est comparable à celui observé dans une étude portant sur 15'840 grossesses sans exposition aux médicaments anti-asthmatiques, documentées dans la «General Practice Research Database» (2,8 MCS sur 100 grossesses).

PHARMACOCINÉTIQUE

Après inhalation de l'association médicamenteuse aux doses thérapeutiques, la pharmacocinétique de chacune des deux composantes, à savoir le salmétérol et le propionate de fluticasone, a été comparable à celle enregistrée après administration isolée de chacune des deux composantes. C'est pourquoi la pharmacocinétique de ces deux substances est décrite séparément.
Dans une étude d'interactions avec permutations, contrôlée avec placebo, dans laquelle 15 volontaires sains ont été examinés, l'administration simultanée de salmétérol (50 µg 2× par jour; en inhalation) et de l'inhibiteur du CYP3A4, le kétoconazole (400 mg 1× par jour; voie orale) pendant une durée de 7 jours a entraîné une augmentation significative de l'exposition plasmatique au salmétérol (multiplication par 1,4 de la Cmax et par 15 de l'AUC). Aucune augmentation de l'accumulation du salmétérol n'a été constatée lors d'une administration de doses répétées. Chez 3 volontaires, l'administration simultanée de salmétérol et de kétoconazole a été arrêtée en raison d'un allongement de l'intervalle QTc accompagné d'une tachycardie sinusale. Chez les 12 autres volontaires, l'administration simultanée de salmétérol et de kétoconazole n'a pas entraîné d'effet statistiquement significatif sur le pouls, la kaliémie ou l'intervalle QTc (voir «Mises en garde et précautions» et «Interactions»).

Absorption
Salmétérol: Une bronchodilatation efficace (amélioration du VEMS =15%) est obtenue au bout de 10 à 20 minutes après l'inhalation; il faut s'attendre à l'effet maximal au bout de 3 heures environ et la durée d'action est d'au moins 12 heures.
Mis en solution, le xinafoate de salmétérol, un sel ionique, se dissocie de sorte que la fraction de salmétérol et celle d'acide 1-hydroxy-2-naphtoïque sont absorbées, distribuées, métabolisées et éliminées indépendamment l'une de l'autre. Le salmétérol agit localement dans le poumon. C'est pourquoi, il n'existe pas de corrélation entre le taux plasmatique et l'effet thérapeutique.
Propionate de fluticasone: Chez les sujets sains, la biodisponibilité absolue du propionate de fluticasone administré en inhalation varie de 10 à 30% de la dose nominale, selon la forme galénique utilisée. L'absorption systémique de la substance est essentiellement pulmonaire, cette absorption étant assez rapide initialement puis plus lente. Le reste de la dose inhalée peut être dégluti mais ne contribue que très peu à l'exposition systémique en raison de la faible solubilité dans l'eau et de l'important effet de premier passage qui fait que la biodisponibilité orale est inférieure à 1%. L'exposition systémique augmente de façon linéaire avec la dose inhalée.

Distribution
Salmétérol: Il n'existe que peu d'études concernant la pharmacocinétique du salmétérol inhalé, car les concentrations plasmatiques atteintes aux doses thérapeutiques sont très faibles (inférieures à 200 pg/ml), ce qui rend un dosage techniquement difficile. Après l'administration chronique d'une dose inhalée de 50 µg de salmétérol (sous forme de poudre) deux fois par jour, du salmétérol a été décelé en l'espace de 5 à 45 minutes dans le plasma chez 7 asthmatiques. Les taux plasmatiques retrouvés étaient très faibles, les concentrations maximales moyennes, établies au bout de 20 minutes, étaient de 167 pg/ml environ; aucune accumulation de salmétérol n'a été constatée après l'administration de doses répétées. La liaison du salmétérol aux protéines plasmatiques humaines est en moyenne de 96% (in vitro), et ce sur un éventail de concentrations allant de 8 à 7722 ng/ml, c'est-à-dire à des concentrations nettement plus élevées que celles obtenues aux doses thérapeutiques.

Propionate de fluticasone: La distribution du propionate de fluticasone se caractérise par une clairance plasmatique élevée (1150 ml/min), par un volume de distribution important à l'état d'équilibre (environ 300 l) et une demi-vie terminale d'environ 8 heures. Le taux de liaison aux protéines plasmatiques est élevé (91%).
Salmétérol/propionate de fluticasone: une analyse de la pharmacocinétique réalisée au sein d'une population de patients et ayant utilisé des données de sujets asthmatiques (neuf études cliniques portant sur le propionate de fluticasone (PF) et cinq études sur le salmétérol) a fait les constatations suivantes:
Après l'administration du salmétérol-PF (50/100 µg), on a observé une exposition au PF plus élevée qu'après l'administration du PF seul (100 µg); ceci tant chez les adolescents et les adultes (rapport 1,52 [IC à 90% 1,08; 2,13]) que chez les enfants (rapport 1,20 [IC à 90% 1,06; 1,37]).

L'exposition au PF observée avec salmétérol-PF (50/100 µg) a été plus élevée chez les enfants que chez les adolescents et les adultes (rapport 1,63 [IC à 90% 1,35; 1,96]).
La pertinence clinique de ces résultats n'est pas connue. Cependant, dans des études cliniques comparatives durant jusqu'à 12 semaines, portant sur l'association salmétérol-PF (50/100 µg) et sur le PF (100 µg), aucune différence au niveau des effets sur l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien n'a été constatée ni chez les adolescents et les adultes ni chez les enfants.
L'exposition au PF lors de l'administration d'une dose plus élevée de salmétérol-PF (50/500 µg) a été analogue à celle observée avec une dose équivalente de PF seul.
L'exposition au salmétérol établie chez les enfants traités par salmétérol-PF (50/100 µg) a été supérieure à celle observée chez les adolescents et les adultes (rapport 1,23 [IC à 90% 1,10; 1,38]).

La pertinence clinique de ces résultats n'es pas connue. Cependant, dans les études cliniques effectuées sur une période allant jusqu'à 12 semaines, aucune différence n'a été observée au niveau des effets cardiovasculaires ou entre les rapports sur l'apparition de tremblements chez les adultes et les adolescents ni chez les enfants.

Métabolisme
Salmétérol: Le salmétérol-base est métabolisé quasi intégralement par hydroxylation au moyen de l'enzyme cytochrome P450 CYP3A4 en a-hydroxysalmétérol. Une étude dans laquelle des sujets sains ont reçu à plusieurs reprises des doses de salmétérol et d'érythromycine n'a cependant révélé, à une posologie de 500 mg d'érythromycine trois fois par jour, aucune différence clinique significative au niveau des effets sur la pharmacodynamie.

Après l'administration d'une dose usuelle de salmétérol, de l'acide hydroxynaphtoïque (xinafoate) peut être décelé dans la circulation. Cependant, cette fraction n'a pas d'activité pharmacologique décelable. Le taux de liaison aux protéines plasmatiques est très élevé (plus de 99%) et la demi-vie est d'environ 12 jours. L'état d'équilibre est atteint au bout d'environ 2 mois et la concentration plasmatique d'acide hydroxynaphtoïque est alors d'environ 100 ng/ml.
Une étude d'interactions entre le salmétérol et le kétoconazole a révélé par contre une augmentation significative de l'exposition plasmatique au salmétérol (voir «Mises en garde et précautions» et «Interactions»).
Propionate de fluticasone: Le propionate de fluticasone est très rapidement éliminé de la circulation systémique, essentiellement en étant métabolisé, par l'intermédiaire de l'enzyme CYP3A4 du cytochrome P450, en un dérivé acide carboxylique inactif.

Elimination
Salmétérol: Le salmétérol-base hydroxylé est essentiellement éliminé dans les fèces. Une quantité notable de salmétérol-base sous forme inchangée n'a été démontrée ni dans les urines, ni dans les fèces. La demi-vie d'élimination terminale est d'environ 5,5 heures (1 sujet).
Propionate de fluticasone: La clairance rénale du propionate de fluticasone est négligeable (0,2%) et celle de son métabolite inférieure à 5%.
Cinétique dans des situations cliniques particulières
En raison de la faible biodisponibilité orale du principe actif (1%) et de son élimination rénale minime (0,2%), il n'y a pas lieu de craindre une augmentation significative de l'exposition systémique chez les patients souffrant d'asthme sévère ou de troubles de la fonction hépatique ou rénale.

Données précliniques

On a mené des études approfondies, chez diverses espèces animales, pour évaluer la toxicité du xinafoate de salmétérol et du propionate de fluticasone. Des effets toxiques n'ont été observés qu'à des doses dépassant largement les doses recommandées chez l'homme. Il s'agissait des effets prévisibles pour des agonistes-ß2 puissants et des corticoïdes.
Ni le salmétérol ni le propionate de fluticasone n'ont de potentiel génotoxique.
Dans les études de longue durée, le salmétérol a induit des tumeurs bénignes de la musculature lisse du mésovarium chez la souris et de l'utérus chez la rate. Comme les rongeurs sont considérés comme fortement prédisposés au développement des tumeurs de ce type, le salmétérol n'est cependant pas considéré comme oncogène chez l'homme.

L'administration concomitante de salmétérol et de propionate de fluticasone à fortes doses a provoqué des interactions cardio-vasculaires. Des rats ont présenté, temporairement, une myocardite auriculaire et une artérite coronaire focale, qui ont disparu après réduction des doses. Chez les chiens, l'augmentation de la fréquence cardiaque a été plus importante après l'administration concomitante des deux substances qu'après l'administration de salmétérol seul. Chez l'homme, on n'a pas observé d'effets indésirables cardiaques cliniquement notables, graves.

L'administration simultanée des deux substances n'a pas modifié les autres effets toxiques des classes de substances.
L'importante expérience acquise en clinique montre que les effets toxiques décrits plus haut ne surviennent pas après l'utilisation des posologies recommandées.

Toxicologie de la reproduction
Le propionate de fluticasone administré par voie sous-cutanée à des doses allant jusqu'à 50 µg/kg/jour (jusqu'à 100 µg/kg/jour chez des rats mâles avant le jour 36) n'a influencé ni la fertilité, ni le comportement d'accouplement des rats des générations F0 et F1; le médicament a été administré pendant les périodes de gamétogenèse, d'accouplement, de gestation, de mise bas et d'allaitement.
Aucun effet sur la fertilité n'a été constaté chez des rats mâles et femelles traités pendant la période de gamétogenèse par des doses orales de xinafoate de salmétérol allant jusqu'à 2 mg/kg/jour. Une étude similaire sur la fertilité après administration orale de salmétérol base à la dose élevée de 10 mg/kg/jour n'a pas non plus révélé une influence.
Nébuliseur-doseur: A des concentrations très élevées dépassant très largement les doses probables chez le patient, le gaz propulseur exempt de CFC HFA134a n'a pas montré d'effets toxiques chez plusieurs espèces animales pendant une durée de deux ans.

REMARQUES PARTICULIÈRES

CONSERVATION

Conserver Seretide Diskus à une température inférieure à 30 °C et à l'abri de l'humidité.
Conserver Seretide Nébuliseur-doseur à une température inférieure à 30 °C, protégé du gel et de l'exposition directe aux rayons UV.
Instructions pour la manipulation du Diskus
Il faut conserver Seretide Diskus en position fermée et n'actionner le levier permettant la libération d'une dose que juste avant utilisation.
Instructions pour la manipulation du nébuliseur-doseur
Le récipient du nébuliseur-doseur est sous pression; il ne doit être ni endommagé, ni forcé ou jeté dans le feu, même lorsqu'il est vide.
Le nébuliseur-doseur Seretide contient les principes actifs salmétérol et propionate de fluticasone en suspension dans un gaz propulseur exempt de CFC, le norflurane. La suspension est conditionnée dans un récipient métallique composé d'un alliage d'aluminium et fermé avec une soupape de dosage. Le récipient métallique est entouré par une boîte en matière synthétique qui comprend le mécanisme de nébulisation et le diffuseur. Le récipient métallique est muni d'un compteur de doses qui indique les bouffées restantes. Le nombre de bouffées restantes s'affiche dans une fenêtre placée sur l'arrière de la boîte en matière synthétique.
Remettre le bouchon de l'embout buccal après chaque usage du nébuliseur-doseur.

Publié le 18.05.2016


Cordialement,
L'administrateur de BPCO-BEL
Mon autre site : http://monmyelome.be/

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